我在刚读中医大学时学了中医诊断学时，就发现自己脉象怎么是左右不同，寸尺上下都感觉力度和形态都不一样呢，但教科书却没有教这些脉象较细的区别有何不同，去问诊断学老师也只能得到左脉主血右脉主气，三部对应肺脾命门心肝肾的这种笼统的回答。
确实脉象的上下不同，是有反应人体的病机或气机状态的，董雪峰老师的《图解脉诊》一书关于脉象中上下不一样，写的很细致，案例真实，今天分享一下书中部分摘录内容，有兴趣的可以去看此书，对于临床脉诊水平提升很有帮助。
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这里说的脉的上下是指寸脉和尺脉的相对而言。寸脉相对尺脉为上，尺脉相对寸脉为下。
细心的朋友可能会发现，脉象在上下对比、左右对比、浮沉对比时，会出现差别比较大的情况。这种对比的差异，有些是具有临床意义的。
掌握这些差异，对于我们辨证处方很有帮助。
下面我们就具体地分析一下如何上下对比分析脉象。
正常脉象应该是从寸脉到关脉到尺脉略微倾斜，寸部相对尺部略微浮起一点，三部脉脉气力量均匀，如图86。
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一、寸下陷
如果出现寸脉相对关尺偏沉，脉气上弱下强，即寸相对关尺弱或者寸关相对尺弱，如图87.此脉象多提示气郁在下，上升舒展不足。
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如果是单纯的寸脉沉弱，用补中益气、益气聪明汤等补气升阳方药甚好。但是在临床上多兼杂其他证型，表现复杂多样。
下面我们用病例来说明。
1.寸沉关尺正常（上焦气虚，气内陷）
患者，男性，40岁。平素有头痛病史。本次因“头痛发作伴胸闷”来诊。来时面色少华，疲累。诊得双寸脉均沉正弦，关尺脉基本正常，脉如图88。
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有人会觉得奇怪。前面说的不是寸脉沉弱的情况吗？
这个案例明明是寸脉沉正弦，两者明显不一样啊。
关于这个问题，我们要从病机上来分析。患者这种情况应该是在本有寸脉沉弱、上焦气不足的基础上的一个伤寒变证，属于水饮内陷型。
这个水饮证的正弦脉把这个寸脉的弱给掩盖掉了，是患者面色少华而疲累提示了气虚的存在。
我们治疗上就用苓桂术甘汤和益气聪明汤加减组方。其中，苓桂术甘汤是针对这个寸脉的正弦，益气聪明汤是针对这个寸脉独沉且面色少华、疲累。如果患者表现得神气充足，那么这个益气聪明汤的使用就要斟酌一下了。具体处方如下：
茯苓30g白术15g桂枝15g炙甘草10g大枣15g生姜15g
黄芪30g柴胡15g升麻10g葛根15g蔓荆子20g党参15g全虫2g
5剂。
患者服药后头痛和胸闷都很快缓解了。
单纯的寸脉沉弱，用益气聪明汤就可以了，而这个案例是兼有水饮下陷。同样的，兼瘀血、兼痰等都是临床常常可以看到的，治疗思路也是一样的。你得有气虚存在的证据，才是使用益气聪明汤的时机。
2.寸沉弱关弦亢尺沉细（大气下陷伴气郁不升）如果出现寸脉下沉同时力量较关尺弱，而关尺脉也偏弱，则多是张锡纯所说的大气下陷。脉整体沉弱也是大气下陷。
大气下陷常常可以见于突然劳力过度、手术创伤、暴怒后等，症状可以表现为怕冷、胸闷、心慌、咳嗽等。
大气下陷型的咳嗽临床上并不少见。我个人治疗过好多例这种证型的咳嗽。患者除了有脉象上的特征以外，症状上也十分具有特征性。这个特征就是说话多就要咳嗽一会，走路急了也会引起咳嗽。
有的患者会在大气下陷的同时兼有少阳结气气郁不升，如下例。
患者，女性，27岁。子宫内膜息肉切除术术后出现疲惫和怕冷，表现为虚弱无力，一天到晚都想睡觉不想动，伴有腰酸肩膀酸、小腹胀而冷，说话都有气无力的。脉象寸沉弱无力，关大虚亢，尺沉细涩，
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患者手术损耗正气，导致大气下陷，同时兼有少阳气结、血分郁热导致的虚亢，并有少腹寒瘀，治疗用张锡纯升陷汤，加四逆散、桂枝茯苓丸加减。具体处方如下：
黄芪30g柴胡10g枳壳10g桑寄生15g
白芍15g炙甘草6g党参12g桂枝10g
牡丹皮10g白头翁6g山栀子6g鸡内金8g
山茱萸20g生地黄20g麻黄3g
5剂。
患者服药后疲倦无力的状态很快就改善了。
3.寸沉关尺弦亢（气郁不升）
大气下陷和气郁不升两者的区别在哪里呢？
前者寸脉沉弱且关尺脉也偏弱，提示气虚为主要矛盾。后者主要是寸脉沉，相对关尺弱，关尺脉可以正常不弱，甚至很强盛，提示了以气郁在下升发不足为主要矛盾。
在症状特点上，前者往往会表现出虚弱疲劳，说话都有气无力，后者可能一天到晚说累，但是说话声音却饱满有力。
那么，问题来了，气郁在下日久是会生变的。最终会发生什么样的变化呢？
答案就是气郁久则化热，明白这一点，就知道了升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）和益气聪明汤（黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏）的区别了。
气郁化热日久就会伤津血，就容易产生虚亢。少阳结气和轻度的虚亢同时存在的话，患者就会产生一种情绪不安定、不知道如何是好的感觉。这就相当于西医说的轻度的抑郁证了。
下面我们用病案举例说明。
有一女性患者曾经因为月经异常、崩漏反复在医院长期调理，本次来的主要目的是调理身体。患者平素时有焦躁不安，不知如何是好的感觉。现症还有胃纳差，小腹坠胀而冷，小便频，说话声音高亢，滔滔不绝。诊脉双手寸偏沉，关脉弦亢偏大，尺脉沉取细偏涩，脉如图90。
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大家会发现这个脉象和前面那个大气下陷病案的脉象非常的像。确实很相似，大气下陷案例的脉象相对偏弱、偏沉，寸脉更弱，其他基本一致。所以她们的体质基本是一样的。
那么这个关脉的弦虚亢提示了肝气疏泄太过，寸脉下沉提示了肝气舒发不足，用彭子益前辈的话说就是甲木太过，乙木不及。
在治疗方案上，针对这种又郁结、又虚亢的状态选用四逆散加甘麦大枣汤。尺脉沉细，水少则无以制木燥，故用桂附地黄丸。虚亢脉提示肝气疏泄太过，故而小便频，用乌梅收敛之。
寸脉沉为气郁不升，用川芎、葛根、丹参、天麻疏发之。临床证明，这种治疗方法，看上去平平无常，但却十分有效。
患者虽然有寸脉沉，但说话声音高亢，滔滔不绝，说明以气郁不舒为主要矛盾，故无须加益气聪明汤或升陷汤等，具体处方如下：
川芎15g丹参15g牡蛎20g柴胡15g
枳壳15g怀山药24g熟地黄24g山茱萸20g
牡丹皮10g泽泻10g天麻10g葛根15g
浮小麦30g大枣15g炙甘草10g乌梅24g
肉桂5g熟附子6g
5剂。
患者服药后反馈各种症状减轻，人也觉得很舒服，但因月经不规律，故要求调理月经。患者处于月经期，月经期当然顺势祛郁气瘀血，令血燥、血瘀随月经排去，则瘀去新生。血生则燥减，肝得血养，这种肝郁虚亢的状态才能根本改变。
4.三部沉细弱（气陷邪气阻隔）
气郁和水饮互结是抑郁症形成的病因之一。寒湿水饮阻滞，压抑阳气，肝阳不升，就是典型的纯阴性的抑郁症。患者表现为寒重、痰饮重、水气重，没有生机活力。治疗上，轻症用柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散等，重症用四逆汤加三生饮。（熬夜回阳饮其实效果更好可参看前文重度抑郁）
下面我们看看病例。
这是一个焦虑症患者。患者平素焦虑惊恐不安，心慌心跳，长期依靠抗焦虑药和安眠药才能睡眠，否则就会整夜无法入眠而焦躁、恐慌欲死。患者双手脉沉细极弱，脉象如图91.舌苔白偏厚，舌中线有一条厚而白秽浊之气，随舌伸展而隐，随舌收缩而现。
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综合分析，这是阳气虚弱，痰浊内陷，蒙蔽厥阴心包经。恐慌、焦虑、失眠、头晕、眼睛胀，这些都是水气冲逆导致的结果。治疗上，用三生饮加四逆汤针对寒浊痰饮，用奔豚汤降冲逆之气，加栀豉汤、左金丸。让患者先吃1剂，如果没有不良反应再继续吃5剂。具体处方如下：
半夏10g胆南星6g木香10g熟附子10g
川乌6g干姜10g当归12g川芎12g
白芍15g葛根15g黄芩8g桑白皮10g
淡豆豉10g栀子8g白术15g吴茱萸6g
黄连10g乌梅15g
6剂。
患者服用上药6剂复诊，诉头晕眼睛胀缓解，焦虑症状也减轻，仍痰多，经常想吐口水，经常梦见死人。患者诉平时如果感冒的话，就会有非常多的吐不完的绿色脓痰。这些症状提示有很深、很重的寒痰水饮。
而后这个患者陆续调理，方用三生饮加四逆汤加桂枝加龙骨牡蛎汤为主，症状时有反复，最后患者就吃西药没有再复诊了。
这个患者是个环卫工人，她年轻的时候跟老公大吵了一架，既怕又怒，大怒之下自己出来打工，后来就逐渐出现了这个疾病。
我回想分析这个案例。患者感冒就出现脓痰而不是稀痰、泡沫痰，提示了存在着血分的燥热，加上同时有这么严重的焦虑和失眠，那么患者应该有黄连阿胶汤证；同时患者因大怒致病，必然产生瘀血，那么应该同时还有抵挡汤证；患者痰浊蒙蔽心包经深重，也是安宫牛黄丸的适用证；寒饮浊气是三生饮加四逆汤的适应证。这些都集中在一个人身上了！当然，更确切的病机还有待临床摸索验证。
类似这种水饮重同时存在血燥的抑郁症、焦虑症该怎么治疗呢？曾经治疗过这样的患者，因为一次针灸治疗，医生放血拔罐后出现症状。表现为慌乱恐惧不安，整天悲伤欲流泪，尤其一个人独处的时候，就会不自觉流泪，就会有很重的想自杀的念头。我在治疗上先后使用了甘麦大枣汤、黄连阿胶汤，之后以桂枝龙骨牡蛎汤为主。患者坚持治疗了大约1年，达到了完全康复。因为治疗时间长，这个案例就没有办法列举出来了。
（袁按：可以看到董老师其实已经探索到了焦虑的部分病因病机了，也知道是痰浊蒙蔽心包所致，开的方很接近我们的连梅饮了，但患者后面没有完全康复也放弃了治疗去吃西药了，董老师也发现了确实是很多焦虑症患者病机非常错综复杂，比如此案的患者就比较适合熬夜回阳饮，配合冲脉针法一般是可以有效缓解或治愈的。）
5.寸沉关弱尺弦（中气虚水饮停）
临床上，中气虚久则水饮不化。这时就会出现中气虚兼水饮证。下面我们看病例。
患者，男性，38岁。夜醒，时有心慌心跳，站起头晕，时有眼睛痛，有慢性乙肝病史。脉象右寸关弱，寸脉沉，其余均弦，如图92。
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这从六经辨证上就是太阴气虚导致的水饮证。患者各个症状都是因为饮盛血少导致，而根本原因还在于太阴气虚和少阳气结。治疗方案我选择使用理中汤、当归芍药散、柴胡桂枝干姜汤加减，如下：
党参15g白术15g干姜10g炙甘草6g柴胡15g黄芪20g桑寄生15g桂枝12g
当归10g川芎10g白芍15g泽泻20g茯苓15g花粉15g牡蛎20g夜交藤20g
黄芩6g生地黄15g
5剂。
患者服药后症状基本消除。
这个证型临床非常多见，常常见于肝炎轻症的患者。有水饮，有郁气，血分的燥结不明显，这种情况治疗上使用理中汤、当归芍药散、柴胡汤类方加减治疗，效果都挺不错。
6.寸关沉弱，尺弦有力（下焦湿热，中气不升）
中气虚日久会导致水气沉在下焦化为水饮浊气。水饮郁久会化为下焦湿热，使气郁下焦，中气更难以上升。
下面我们来看看病例。
患者，男性，39岁。反复低热数月不愈来诊，伴小便黄有泡沫。诊得脉整体弦，寸脉沉，尺脉偏浮偏大，相对寸关有力，如图93。
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初诊的时候，我在判断证型上出现了失误，诊为下焦的虚热和少阳的结气。处方使用知柏地黄丸针对下焦虚热，用小柴胡汤针对少阳结气。导致这样的失误，是因为简单地把脉象割裂开来分析，只是看到了尺脉的浮和强，看到了脉的弦，而没有把握寸沉弱尺强这个整体特点，就自然没有能够发现气郁在下这个特征。初诊处方如下：
生地黄24g怀山药30g山茱萸24g牡丹皮12g
茯苓30g泽泻20g黄柏10g知母10g
地骨皮12g柴胡18g黄芩8g党参12g
半夏10g龙骨15g牡蛎15g桂枝3g
5剂。
几天后患者复诊，仍有低热，于是我修改处方如下：
黄柏10g肉桂3g知母12g滑石15g
生甘草8g钩藤15g茯苓12g白术12g
川芎10g当归10g柴胡10g人参6g
牡丹皮10g黄芪20g生地黄15g
5剂。
患者症状没有缓解，我在辨证上进行了反思。此证是中气虚气郁不升并有下焦湿热，治疗上用滋肾丸加六一散针对下焦湿热，用抑肝散针对气郁，用补中益气汤针对中气虚。患者服药后告知，低热痊愈。
二、寸上越
如果寸脉相对关尺偏浮，脉气上强下弱，如图94，则此脉象多提示气逆在上，下降收敛不足。
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这种脉象出现，治疗的大方向就要以收敛降逆为主，而不可以升提发散为主，举例如下：
患者，男性，69岁。素有痰浊壅盛，因为劳累之后出现头晕手抖，走路不稳。脉象上越弦大而尺脉沉细弱，如图95。
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这是上焦痰盛，阻滞血脉，下焦气虚，固摄无力，这种情况在临床上老人常见。因为里气虚固摄无力，水气上冲导致头晕手抖。治疗上用苓桂术甘汤加真武汤加通心脉的思路，治疗效果很好。处方用苓桂术甘汤针对寸脉的弦；用真武汤针对尺脉的弱；因为虚寒重，因此去白芍，改生姜为干姜；加龙骨、牡蛎、芡实固摄气机。具体处方如下：
半夏10g熟附子20g干姜15g茯苓45g
白术30g桂枝30g炙甘草15g芡实30g
龙骨30g牡蛎30g
5剂。
这个患者通过治疗，症状很快就控制住了。
以上基本概述了脉象上下对比的各种情况，将这一大类脉象的特征掌握好，对临床是很有帮助的。
另附《左右手脉、寸关尺三部脉的脉搏是否必然都一致》
有的人会觉得，脉的搏动是心脏搏动的传导。因此，把脉的话，左右手脉，脉的寸、关、尺三部应该和心脏搏动一致，都是无差别的。
产生这种错误认识的原因，是将脉的搏动等同于心脏搏动导致的。殊不知，心脏的搏动传导到手腕的过程中，会受到很多因素的影响而导致变化的产生，而产生这些影响的因素，绝对不只是脉管。
我们前面讲到，如何掌握基础的把脉方法。坚持用正确的方法把脉，是取得进步的重要前提。因为只有这样，把脉的结果才能具有重复性、对比性，才有总结的意义。
对于同一患者，常常可以看到10个医生把脉就可能会有10种不同结果。其中一部分原因就是没有培养正确的把脉方法导致的。
在正确把脉的前提下，我们会发现，双手脉、三部脉、浮沉脉都有可能不一样。不仅是脉的形态不一样，脉气不一样，甚至连脉的至数都是有可能不一样的。
就是说，左、右手的脉搏动频率，或者同一个手寸、关、尺不同部位的搏动频率，都有可能不一样。
有的人觉得不可能。同一个心脏发出的搏动，到了手上怎么就不一样了呢？
我自己初学脉诊的时候，也有这些疑问，但当把脉经验达到一定程度以后，这个问题就不存在了。
我清楚地记得曾给一个左侧肩膀受过外伤的患者把脉，患者左手脉搏动频率和右手脉搏动频率明显不一样，我当时还专门记录了下来，右手脉搏动5次的时间左手脉搏动了3次。
同一个手的寸、关、尺部位脉的至数不一样，这在临床上也可以看到。
最常见的是肥胖的女性患者。这类患者脉气瘀滞不通，通常会在尺脉出现沉细弱，脉的至数相比寸、关明显的不一样。
如图18，有的极度肥胖的女性患者，尺脉出现脉来瘀滞，就像脉的前进受到极大阻力一般，并且脉来一截停一截，断断续续。这是素体阳气不足，无法温化的痰饮，积久下坠，导致小腹部经络瘀滞不通所致。当然这种瘀滞无力的脉象，同时也提示了邪气的深重。具体情况，还是要参照寸、关脉。如果寸、关脉同样的无力，则提示正虚为主；如果寸、关脉有力，则提示邪气重为主；如寸、关脉弦则水饮重；寸、关脉滑则痰积重。
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脉象通过治疗以后是不是可以改变呢？
答案是肯定的。
脉象既然能反映身体状态，那么，治疗后身体状态发生变化，脉象自然也会随之变化。
临床上，通过治疗，弦脉变缓，紧脉变柔和，亢脉变平和，沉滑脉变缓等，都是历历可见的事实。
临床上，病者出现实性脉，如滑、紧、弦等，若实而有力，这是邪气盛的表现。通过治疗，实而有力的脉象变为缓弱，这是邪气祛除，露出正虚的本质，而这时候方是补虚的良机。
正虚往往与邪盛共存，在邪气盛的时候，单纯补益是无效的，甚至会加重症状，这就是所谓“虚不受补”的本质。我们看到《伤寒论》中的方剂，基本都是以祛邪为主，单纯补益的非常少。因为一旦邪气祛除，人体气血自然能通过饮食得到调养补充。
我们在临床上，也反复验证了这个事实。比如右侧寸、关脉弦而有力的患者，通过治疗后，往往就会出现右寸脉仍弦，而右关脉变得缓弱，这是脾胃水饮消散、脾胃虚弱本质显露的表现，同时也提示上焦痰浊，多与中焦脾胃有关，这个时候就是补益脾胃的良机。抓不准这个时机，要是在寸关脉都弦盛有力的时候单纯地补益脾胃，往往是徒劳无功的。
如图19，对于右寸脉弦，右关脉缓弱的这种脉象，提示了茯苓饮的使用时机。健脾同时化饮，十分切合病机。
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